Este Aviso se aplica a la información y los registros que tenemos en cuanto a su salud, su estado de salud y los servicios y la atención de la salud que usted recibe en consultorios de Western Dental o a través de Western Dental como la Organización de mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO) dental. Las leyes federales y estatales aplicables nos exigen mantener la privacidad de su información de salud. Asimismo, estamos obligados a darle este Aviso sobre nuestras prácticas de privacidad, nuestras obligaciones legales y sus derechos en relación con su información de salud. Debemos observar las prácticas de privacidad que se describen en este Aviso mientras este se encuentre vigente. Este Aviso entró en vigencia el 1 de septiembre de 2013 y mantendrá su validez hasta su modificación o reemplazo.

Si tiene alguna pregunta acerca de este Aviso, desea presentar alguna reclamación o necesita ponerse en contacto con la Oficina de Privacidad de Western a fin de dar cumplimiento a cualquiera de las disposiciones de este Aviso, comuníquese con:

Western’s Privacy Officer
C/o Western Dental Services, Inc. 
P.O. Box 14227, Orange, CA 92863 
Teléfono: (800) 417-4444
Correo electrónico: PrivacyOfficer@WesternDental.com

Organizaciones cubiertas por el Aviso conjunto:

Western Dental Services, Inc.
 

CÓMO PODRÍAMOS UTILIZAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN DE SALUD ACERCA DE USTED

Con propósitos de tratamiento
Podríamos utilizar y divulgar su información de salud para brindarle servicios o tratamientos médicos. También podríamos divulgar su información de salud a otros proveedores involucrados en su atención.

Por ejemplo, podría suceder que su profesional esté por realizarle una extracción dental y necesite saber si usted tiene algún otro problema de salud que pudiera complicar su tratamiento. Su profesional podría utilizar sus antecedentes de salud para decidir qué tratamiento es el más adecuado para usted. Asimismo, su profesional podría proporcionarle información sobre su estado de salud a otro profesional a fin de ayudar a determinar qué atención es la más adecuada en su caso.

Con propósitos de pago
Podríamos utilizar y divulgar información acerca de su salud a fin de obtener el pago de los servicios de atención de la salud que nosotros u otros proveedores podamos brindarle. Por ejemplo, es posible que tengamos que proporcionarle a su plan de salud información en cuanto a un servicio que usted haya recibido en nuestros consultorios de modo que su plan de salud nos realice el pago o el reembolso que corresponda por el servicio. Además, podríamos informar a su plan de salud acerca de cualquier tratamiento que usted esté por recibir a fin de obtener aprobación previa o determinar si el plan cubrirá ese tratamiento.

A los fines de operaciones de atención de la salud
Podríamos utilizar y divulgar información acerca de su salud a los fines de la administración de los consultorios de Western Dental y de nuestra HMO dental, y para asegurarnos de que tanto usted como nuestros demás pacientes reciban atención de calidad. Por ejemplo, podríamos utilizar su información de salud para evaluar el desempeño de nuestro personal al brindarle atención. También podríamos utilizar información de salud acerca de todos o muchos de nuestros pacientes como base para decidir qué servicios adicionales deberíamos ofrecer, cómo podríamos mejorar nuestra eficiencia o si ciertos tratamientos nuevos son eficaces.

Recordatorios de citas y de resurtido; información con respecto a medicamentos recetados
Podríamos ponernos en contacto con usted por teléfono, correo postal, correo electrónico u otro medio de comunicación con el propósito de recordarle que tiene una cita para recibir tratamiento o atención médica en un consultorio de Western Dental. También podríamos proporcionarle recordatorios de resurtido o comunicarnos con usted con respecto a un medicamento o producto biológico que usted tenga recetado en ese momento, siempre que el pago que recibamos por realizar esa comunicación guarde una relación razonable con el costo de realizar la comunicación.

Alternativas de tratamiento
Podríamos ponernos en contacto con usted por teléfono, correo postal, correo electrónico u otro medio de comunicación con el propósito de recomendarle o informarle acerca de posibles opciones o alternativas de tratamiento que podrían interesarle.

Productos y servicios relacionados con la salud
Podríamos ponernos en contacto con usted por teléfono, correo postal, correo electrónico u otro medio de comunicación con el propósito de informarle acerca de productos o servicios relacionados con la salud que podrían interesarle.

Encuestas
Podríamos ponernos en contacto con usted por teléfono, correo postal, correo electrónico u otro medio de comunicación con el propósito de solicitarle que participe en encuestas de satisfacción de los pacientes, o de enviarle otro tipo de comunicación con fines de evaluación o mejora de la calidad.

SITUACIONES ESPECIALES

Podríamos utilizar o divulgar información acerca de su salud, sin su permiso, con los propósitos que se enumeran a continuación, sujeto a todos los requisitos y limitaciones legales aplicables:

A fin de evitar una amenaza grave para la salud o la seguridad
Podríamos utilizar y divulgar información acerca de su salud toda vez que sea necesario a fin de evitar o reducir el alcance de una amenaza grave para su salud y seguridad o para la salud y la seguridad del público o de otra persona.

Por exigencia de la ley
Podríamos divulgar información acerca de su salud toda vez que así lo exija la ley federal, estatal o local. Por ejemplo, Western Dental podría divulgar información con los siguientes propósitos:

  • a los fines de procedimientos judiciales o administrativos, a solicitud de autoridades legítimas;
  • para proporcionar información relacionada con víctimas de abuso, negligencia o violencia doméstica; y
  • para brindar asistencia a funcionarios de policía en el cumplimiento de sus deberes de aplicación de la ley.

Investigaciones
Podríamos utilizar y divulgar información acerca de su salud a los fines de proyectos de investigación si recibimos la aprobación específica de una junta de privacidad o de revisión institucional. En determinadas circunstancias, su información de salud también podría divulgarse sin su permiso a investigadores que se estén preparando para llevar a cabo un proyecto de investigación, para investigaciones relacionadas con personas fallecidas o como parte de un conjunto de datos que no revelen su nombre ni ninguna otra información que pueda identificarlo directamente.

Donación de órganos y tejidos
Si usted es donante de órganos, podríamos proporcionar información sobre su salud a organizaciones encargadas de la obtención de órganos o del trasplante de órganos, ojos o tejidos, o a bancos de donación de órganos, según sea necesario para facilitar esas donaciones y trasplantes.

Ejército, Asuntos de Veteranos, Seguridad Nacional e Inteligencia
En ciertas circunstancias establecidas por ley, podríamos utilizar y divulgar su información de salud a unidades del gobierno con funciones especiales como, por ejemplo, el ejército de EE. UU. o el Departamento de Estado de EE. UU.

Indemnizaciones por accidentes de trabajo
Podríamos proporcionar información acerca de su salud para dar cumplimiento a leyes y reglamentaciones relacionadas con programas de indemnización por accidentes de trabajo u otros similares. Estos programas brindan beneficios en caso de lesiones o enfermedades laborales.

Riesgos de salud pública
Podríamos divulgar información acerca de su salud por motivos de salud pública a fin de prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades, o para reportar nacimientos, fallecimientos, sospechas de abuso o negligencia, lesiones físicas no accidentales, reacciones a medicamentos o problemas con productos.

Actividades de supervisión de la salud
Podríamos divulgar información de salud a agencias de supervisión de la salud. Estas divulgaciones podrían ser necesarias para que determinadas agencias estatales y federales monitoreen el sistema de atención de la salud, programas gubernamentales y el cumplimiento de las leyes aplicables.

Juicios y disputas
Si usted está involucrado en un juicio o una disputa, podríamos divulgar información acerca de su salud en respuesta a una orden judicial o administrativa. Sujeto a todos los requisitos legales aplicables, también podríamos divulgar información acerca de su salud en respuesta a una citación u otro procedimiento legal.

Aplicación de la ley
Podríamos divulgar información de salud si así lo solicitan oficiales de policía en respuesta a una orden de un tribunal, una comparecencia, una orden judicial, una citación o un procedimiento similar, sujeto a todos los requisitos legales aplicables.

Pesquisidores, médicos forenses y directores de funerarias
Podríamos divulgar información de salud a pesquisidor o médico forense con el propósito de permitirle dar cumplimiento a sus deberes legales. Esto puede ser necesario, por ejemplo, para identificar a una persona fallecida o para determinar la causa de su fallecimiento.

Información desprovista de datos de identificación personal
Podríamos utilizar o divulgar información acerca de su salud de una manera que no lo identifique personalmente ni revele su identidad.

Familiares y amigos
Podríamos divulgar información acerca de su salud a sus familiares o amigos si usted nos da su consentimiento verbal para hacerlo o si le ofrecemos la oportunidad de objetar dicha divulgación y usted no plantea ninguna objeción. Además, podríamos divulgar información de salud a sus familiares o amigos si podemos inferir basándonos en nuestro criterio profesional que, dadas las circunstancias, usted no lo objetaría. Por ejemplo, podríamos suponer que usted acepta que divulguemos su información personal de salud a su cónyuge si entra con su cónyuge al consultorio en el cual se le realizan los exámenes durante su tratamiento o mientras se analiza su tratamiento. En situaciones en las cuales no esté en condiciones de dar su consentimiento (porque no está presente, porque carece de la capacidad necesaria para hacerlo o en caso de emergencia médica), podríamos determinar, sobre la base de nuestro criterio profesional, que lo mejor para usted sería que divulguemos información a alguno de sus familiares o amigos.

En esas situaciones, divulgaremos únicamente la información de salud que sea relevante teniendo en cuenta el involucramiento de esa persona en su atención. Por ejemplo, podríamos informarle a la persona que lo haya acompañado a la sala de emergencias que usted ha sufrido un ataque cardíaco e ir proporcionándole información actualizada en cuanto a su evolución y pronóstico. Asimismo, sobre la base de nuestro criterio profesional y de nuestra experiencia, podríamos suponer en la medida de lo razonable que lo mejor para usted es permitir que otra persona actúe en su representación, por ejemplo, para retirar sus medicamentos recetados, suministros médicos o radiografías.

OTROS USOS Y DIVULGACIONES DE INFORMACIÓN DE SALUD

Acciones publicitarias
Estamos obligados a obtener su autorización por escrito antes de utilizar su información de salud para realizar acciones publicitarias, quedando exceptuados los obsequios promocionales de valor nominal y la información proporcionada con propósitos publicitarios en encuentros personales. Por ejemplo, no aceptaremos pagos de otras organizaciones o individuos a cambio de enviarle comunicaciones a usted con respecto a tratamientos, terapias, proveedores de atención de la salud, entornos de atención, administración de casos, coordinación de la atención, productos o servicios, salvo que usted nos haya dado su autorización para hacerlo o que esas comunicaciones estén permitidas por ley.

Venta de información de salud
No venderemos su información de salud a terceros sin su autorización por escrito.

Información confidencial de salud
Las leyes federales y estatales ofrecen protecciones especiales de la privacidad con respecto a determinada información confidencial de salud como, por ejemplo, información sobre tratamientos por abuso de drogas o alcohol, situación en cuanto a VIH e información de salud mental (por ejemplo, notas de psicoterapia). No divulgaremos información confidencial acerca de su salud sin su autorización por escrito, salvo que dicha divulgación esté permitida o sea exigida por ley. Además, la HMO dental Western Dental no utilizará su información genética con fines de suscripción.

Su autorización por escrito
No utilizaremos ni divulgaremos su información de salud con propósitos que no sean los identificados en los párrafos anteriores sin su autorización específica por escrito. Si nos autoriza a utilizar o divulgar información acerca de su salud, puede revocar su autorización, por escrito, en cualquier momento. Si revoca su autorización, no continuaremos utilizando ni divulgando información acerca de usted por las razones indicadas en su autorización por escrito, pero no podremos retirar ningún uso o divulgación que ya se haya hecho con su permiso.

SUS DERECHOS CON RESPECTO A LA INFORMACIÓN ACERCA DE SU SALUD

Usted tiene los siguientes derechos con respecto a la información que mantenemos acerca de su salud:

Derecho de inspección y a recibir copias
Tiene derecho a inspeccionar y copiar información acerca de su salud como, por ejemplo, registros médicos y de facturación, que utilicemos para tomar decisiones con respecto a su atención. Para inspeccionar y/o copiar su información de salud, debe presentar una solicitud por escrito ante la Oficina de Privacidad de Western. Si solicita una copia de la información, podríamos cobrarle un cargo por los costos de copiado, envío por correo u otros suministros relacionados.

Derecho de modificación
Si cree que la información que tenemos acerca de su salud es incorrecta o está incompleta, puede solicitarnos que la modifiquemos. Tiene derecho a solicitar una modificación en la medida en que la información se encuentre en este consultorio. Para solicitar una modificación, complete y presente un Formulario de modificación/corrección de registros dentales a la Oficina de Privacidad de Western. Podríamos rechazar su solicitud de modificación si esta no se presenta por escrito o no incluye un motivo que respalde la solicitud. También podríamos rechazar su solicitud si nos solicita que modifiquemos información que:

a)

no haya sido creada por nosotros, salvo que la persona o entidad que la haya creado ya no se encuentre disponible para realizar la modificación;

b)

no forme parte de la información de salud mantenida por nosotros;

c)

usted no tenga permitido inspeccionar y copiar;

d)

sea precisa y esté completa.

Derecho a un informe de divulgaciones
Tiene derecho a solicitar un “informe de divulgaciones”. Se trata de una lista de las divulgaciones de información médica acerca de usted realizadas por nosotros sin propósitos de tratamiento, pago u operaciones de atención de la salud. Para obtener esta lista, debe presentar su solicitud por escrito a la Oficina de Privacidad de Western. Debe indicar un período de tiempo, que no puede superar los seis años y que no puede incluir fechas anteriores al 14 de abril de 2003. Su solicitud debe indicar el formato en el que desea recibir la lista (por ejemplo, impreso o electrónico). Podríamos cobrarle un cargo por los costos que implique proporcionarle la lista. Le notificaremos el costo correspondiente y usted podrá optar por retirar o modificar su solicitud en ese momento antes de incurrir en ningún gasto.

Derecho a solicitar restricciones
Tiene derecho a solicitar una restricción o limitación de la información acerca de su salud que utilicemos o divulguemos con fines de tratamiento, pago u operaciones de atención de la salud. También tiene derecho a solicitar que se limite la información acerca de su salud que divulguemos a alguna persona involucrada en su atención o en el pago de su atención como, por ejemplo, un familiar o un amigo. Por ejemplo, podría solicitar que no utilicemos ni divulguemos información sobre una cirugía que se le haya realizado.

No estamos obligados a aceptar su solicitud
Si bien analizaremos minuciosamente la posibilidad de cumplir con todas las solicitudes de restricciones adicionales, no estamos obligados a aceptar ninguna restricción solicitada salvo que la restricción solicitada tenga que ver con la divulgación a un plan de salud para fines de pago u operaciones de atención de la salud, y que la información cuya divulgación al plan de salud usted desee restringir corresponda exclusivamente a un ítem o servicio de atención de la salud pagado por usted de su propio bolsillo. Si aceptamos su solicitud, la cumpliremos salvo que la información sea necesaria para brindarle tratamiento de emergencia. Para solicitar restricciones, puede completar y presentar el Formulario de restricción con respecto al uso/la divulgación de información médica a la Oficina de Privacidad de Western.

Derecho a solicitar comunicación confidencial
Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted con respecto a asuntos médicos de una determinada manera o en un determinado lugar. Por ejemplo, puede solicitar que nos comuniquemos con usted solamente en su trabajo o por correo postal.

Para solicitar comunicación confidencial, puede completar y presentar el Formulario de restricción con respecto al uso/la divulgación de información médica y/o comunicación confidencial a la Oficina de Privacidad de Western. No le preguntaremos por el motivo de su solicitud. Cumpliremos todas las solicitudes razonables. Su solicitud debe especificar cómo o dónde desea que nos comuniquemos con usted.

Derecho a recibir una notificación en caso de violación de la confidencialidad
Tiene derecho a recibir de nosotros una notificación si descubrimos una violación de la confidencialidad de su información de salud protegida no segura.

Derecho a recibir una copia impresa de este Aviso
Tiene derecho a recibir una copia impresa de este Aviso. Puede solicitarnos que le entreguemos una copia de este Aviso en cualquier momento. Aunque haya aceptado recibir este Aviso electrónicamente, de todos modos tiene derecho a recibir una copia impresa.

Puede solicitar copias de este Aviso en los consultorios de Western u obtener una copia en nuestro sitio web, www.westerndental.com.

MODIFICACIONES DE ESTE AVISO
Nos reservamos el derecho de modificar este aviso y de poner en vigencia el aviso corregido o modificado con respecto a información médica acerca de usted que ya se encuentre en nuestro poder, así como también con respecto a cualquier información que recibamos en el futuro. Exhibiremos en el consultorio un resumen del aviso vigente, con la fecha de entrada en vigencia en el ángulo superior derecho, y le enviaremos una copia por correo postal.

RECLAMACIONES
Si cree que se han violado sus derechos de privacidad, puede presentar una reclamación en nuestro consultorio o ante el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services) de EE. UU. Para presentar una reclamación en nuestro consultorio, comuníquese con la Oficina de Privacidad de Western. No se le aplicará ninguna penalidad por presentar una reclamación.

 


El presente Aviso se aplica a la información y a los registros que tenemos en nuestro poder relacionados con su salud, su condición médica y los servicios y cuidados que recibe en este consultorio. Las leyes estatales y federales vigentes nos exigen que aseguremos la privacidad de su información médica. También se nos exige que le entreguemos este Aviso sobre nuestras prácticas de privacidad, nuestras obligaciones legales y los derechos que usted tiene con respecto a la información sobre su salud. Debemos respetar las prácticas de privacidad que se describen en este Aviso mientras se mantenga vigente. El presente Aviso entra en vigencia el 1º de septiembre de 2013 y será válido hasta que lo modifiquemos o lo reemplacemos con otro.

Si tiene alguna pregunta con respecto a este Aviso, o desea presentar una queja o comunicarse con el Funcionario de Privacidad de Western para cumplir con alguna disposición de este Aviso, diríjase al Funcionario de Privacidad de Western a: Western’s Privacy Officer, C/o Western Dental Services of Arizona, Inc., P.O. Box 14227, Orange, CA 92863, teléfono: (800) 417-4444. La dirección de correo electrónico es: PrivacyOfficer@WesternDental.com

Las organizaciones cubiertas por este Aviso Conjunto:

Western Dental Services of Arizona, Inc.
Premier Choice Dental, Inc.

DE QUÉ MANERA PODEMOS USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA

Para el Tratamiento - Podemos usar y divulgar la información sobre su salud para brindarle servicios o tratamiento médico. También podemos divulgar información relacionada con su salud a otros proveedores de atención médica involucrados en su cuidado.

Por ejemplo, si su doctor le está extrayendo una pieza dental, es posible que necesite saber si usted tiene otros problemas de salud que podrían complicar su tratamiento. El médico puede usar su historia clínica para decidir cuál es el tratamiento más apropiado para usted. También puede informar a otro médico sobre su condición para que éste pueda ayudarlo a determinar el tratamiento más adecuado para usted.

Para el pago -  Podemos usar y divulgar información sobre su salud para obtener pago por los servicios médicos que nosotros u otras personas le brinden. Por ejemplo, tal vez necesitemos entregar a su plan médico información sobre un servicio que usted recibió aquí, para que el plan médico nos pague a nosotros o le reembolse a usted por dicho servicio. También podemos informar a su plan médico sobre un tratamiento que usted va a recibir para obtener aprobación previa, o para determinar si su plan cubrirá el tratamiento.

Para las operaciones de atención médica - Podemos usar y divulgar información médica sobre usted como parte de nuestra administración interna y para asegurarnos de que tanto usted como los demás pacientes reciban servicios de calidad. Por ejemplo, podemos emplear la información sobre su salud para evaluar el desempeño de nuestro personal en la atención que le brindan. También podemos usar la información médica sobre todos o muchos de nuestros pacientes para decidir qué servicios adicionales deberíamos ofrecer, cómo aumentar nuestra eficiencia o para determinar si ciertos tratamientos nuevos son eficaces o no.

Recordatorio de que tiene una cita y de que es tiempo de volver a surtir un medicamento; información sobre las recetas médicas - Podemos comunicarnos con usted por teléfono, correo, email o alguna otra forma de comunicación para recordarle que tiene una cita para seguir un tratamiento o recibir atención médica en el consultorio. También podemos recordarle que debe renovar una receta médica o comunicarle sobre un fármaco o medicamento procesado biológicamente que se le ha recetado actualmente, siempre y cuando el pago que recibamos por realizar dicha comunicación esté razonablemente ligado a nuestro costo de realizar dicha comunicación.

Alternativas de tratamiento - Podemos comunicarnos con usted por teléfono, correo, email o alguna otra forma de comunicación para darle información o recomendarle algunas opciones o alternativas de tratamiento que podrían interesarle.

Productos y servicios relacionados con la salud - Podemos comunicarnos con usted por teléfono, correo, email o alguna otra forma de comunicación para informarle sobre productos o servicios relacionados con la salud que podrían interesarle.

Encuestas - Podemos comunicarnos con usted por teléfono, correo, email o alguna otra forma de comunicación para pedirle que participe en encuestas de satisfacción de los pacientes, o brindarle alguna otra forma de comunicación para evaluar la calidad de nuestros servicios e identificar las áreas que necesitan mejorarse.

SITUACIONES ESPECIALES

Podemos usar o divulgar su información médica sin su permiso para los propósitos que se mencionan a continuación, sujeto a todos los requisitos y limitaciones legales que correspondan:

Para evitar un grave peligro a la salud o seguridad - Podemos usar y dar a conocer su información médica cuando sea necesario, a fin de evitar o reducir una grave amenaza a su salud y seguridad, o a la salud y seguridad del público o de otra persona.

Cuando lo exija la ley - Daremos a conocer su información médica cuando así lo requieran las leyes federales, estatales o locales. Por ejemplo, Western Dental puede divulgar información para los siguientes fines:

  • Para procedimientos judiciales y administrativos de conformidad con las autoridades legales;
  • Para dar a conocer información referida a una víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica; y
  • Para colaborar con los funcionarios encargados de hacer cumplir las leyes, en el desempeño de dichas funciones.

Investigación - Podemos usar y dar a conocer su información médica para proyectos de investigación si recibimos la aprobación especial de una junta de privacidad o de la junta de revisión institucional. En ciertas circunstancias , su información médica también puede divulgarse sin su permiso a los investigadores que se estén preparando para llevar a cabo un proyecto de investigación, para investigar sobre personas difuntas, o como parte de una base de datos en la que se omita su nombre y cualquier otra información que pudiera identificarlo en forma directa.

Donación de órganos y tejido - Si usted es un donante de órganos, podemos revelar información sobre su salud a las organizaciones que se dedican a la obtención de órganos o los trasplantes de órganos, ojos o tejido, o a un banco de donación de órganos, según resulte necesario para facilitar dicha donación y trasplante.

Asuntos militares, de veteranos, inteligencia y seguridad nacional - Podemos usar y divulgar su información médica a unidades del gobierno con funciones especiales, tales como la fuerzas armadas de los Estados Unidos o el Departamento de Estado de los Estados Unidos en ciertas circunstancias especificadas por ley.

Compensación al trabajador (indemnización laboral) - Podemos divulgar su información médica a fin de cumplir con las leyes y los reglamentos referidos a los programas de compensación al trabajador u otros programas similares. Estos programas brindan beneficios por lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.

Riesgos a la salud pública - Podemos divulgar su información médica por razones de salud pública para evitar o controlar una enfermedad, lesión o discapacidad; o informar acerca de nacimientos, defunciones, sospecha de abuso o negligencia, lesiones físicas no accidentales, reacciones a los medicamentos o problemas con ciertos productos.

Actividades de supervisión de la salud - Podemos dar a conocer la información sobre su salud a una agencia de supervisión sanitaria. Estas divulgaciones pueden ser necesarias para ciertas agencias estatales y federales a fin de controlar el sistema de atención de salud, los programas de gobierno y el cumplimiento de las leyes correspondientes.

Juicios y disputas - Si usted estuviera involucrado en algún juicio o disputa, podemos revelar su información médica en respuesta a una orden judicial o administrativa. Sujeto a todos los requisitos legales correspondientes, también podemos divulgar su información médica en respuesta a una citación u otros procesos legales.

Ejecución de las leyes - Podemos divulgar información médica si así lo requiriera un oficial encargado de la ejecución de las leyes en respuesta a una orden judicial, citación, edicto, mandato judicial o proceso similar, sujeto a todos los requisitos legales que correspondan.

Médicos forenses, examinadores médicos y directores de funerarias - Podemos divulgar la información relacionada con su salud a un médico forense o examinador médico, para permitirles llevar a cabo sus obligaciones legales. Esto puede ser necesario, por ejemplo, para identificar a una persona fallecida o determinar la causa de muerte.

Información que no sea personalmente identificable - Podemos usar o dar a conocer su información médica de tal manera que su identidad personal no salga a la luz o sin revelar quién es usted.

Familiares y amigos - Podemos revelar su información médica a los miembros de su familia o a sus amigos si obtenemos su consentimiento verbal para hacerlo o si le damos la oportunidad de oponerse a dicha divulgación y usted no presenta ninguna objeción. También podemos dar a conocer su información médica a sus familiares o amigos si se puede deducir que usted no se opondría, basándonos en las circunstancias y en nuestro criterio profesional. Por ejemplo, podemos suponer que usted está de acuerdo con que revelemos su información médica personal a su cónyuge si usted viene acompañado por dicho cónyuge a la sala donde se lo examina, o si dicho cónyuge está presente durante el tratamiento o mientras se habla sobre el tratamiento. En aquellas situaciones en las que usted sea incapaz de dar su consentimiento (porque no está presente o debido a su incapacidad o por una emergencia médica), recurriendo a nuestro criterio profesional, podemos determinar que la mejor manera de proteger sus intereses es suministrando la información a un miembro de su familia o amigo.

En dicha situación, sólo daremos a conocer la información de salud que sea relevante para la participación de esa persona en su cuidado. Por ejemplo, podemos informar a la persona que lo acompañó a la sala de emergencias que usted sufrió un ataque cardíaco y mantenerla informada sobre su progreso y pronóstico. También velando por sus intereses, podemos aplicar nuestro criterio profesional y experiencia para hacer suposiciones razonables, a fin de permitir que otra persona actúe en su lugar, para retirar, por ejemplo, medicamentos recetados, insumos médicos, o radiografías.

OTROS USOS Y TIPOS DE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA

Publicidad - Excepto por la información de publicidad (marketing) que se da en un encuentro cara a cara, o algún obsequio promocional de un mínimo valor, debemos obtener su autorización por escrito antes de usar su información médica para propósitos que se consideran promocionales según la ley federal de privacidad de la información médica, conocida comúnmente como HIPAA. Por ejemplo, no aceptaremos ningún pago de otras organizaciones ni otras personas como intercambio por enviarle a usted comunicaciones sobre tratamientos, terapias, proveedores de atención médica, lugares donde se obtienen cuidados, manejo de casos, coordinación de cuidados, productos o servicios a menos que usted nos haya autorizado a hacerlo o que dicha comunicación esté permitida por ley.

Venta de información médica - No haremos ninguna divulgación de su información médica que se considere una venta de información médica de acuerdo con HIPAA, sin su autorización por escrito.

Información médica sensible – Existen protecciones especiales de privacidad de acuerdo con las leyes federales y estatales para cierta información sensible de salud, como información sobre el tratamiento para el abuso de alcohol y drogas, información sobre el virus de inmunodeficiencia humana (HIV, en inglés) e información de salud mental (tales como notas de psicoterapia). No divulgaremos su información médica sensible sin su autorización por escrito a menos que esto se permita o se exija por ley. Además, el Plan de Western Dental no usará su información genética para propósitos del seguro.

Su autorización por escrito - No usaremos ni divulgaremos información sobre su salud para ningún otro propósito que no sean los que ya se han identificado en las secciones anteriores, sin su Autorización específica por escrito. Si nos autoriza a usar o divulgar su información médica, usted puede revocar dicha autorización por escrito en cualquier momento. Si la revoca, ya no usaremos ni divulgaremos la información sobre usted, en respuesta a las razones expuestas en dicha Autorización escrita, aunque no podemos retractarnos de los usos o divulgaciones que ya hayamos hecho con su permiso.

SUS DERECHOS CON RELACIÓN A SU INFORMACIÓN MÉDICA

Usted goza de los siguientes derechos con respecto a su información médica que tenemos en nuestro poder:

Derecho a inspección y copia - Tiene derecho a revisar y copiar la información sobre su salud —como por ejemplo, la historia clínica y las facturas— que usamos para tomar decisiones relacionadas con la atención que le brindamos. Debe presentar un pedido por escrito al Oficial de Privacidad de Western para inspeccionar y/o copiar su información médica. Si usted solicita una copia de la información, podemos cobrarle un cargo por los costos de copiado, envío por correo u otros servicios relacionados con su pedido.

Derecho a enmiendas - Si cree que la información médica que tenemos sobre usted es incorrecta o está incompleta, puede pedirnos que la modifiquemos. Tiene derecho a solicitar una enmienda siempre y cuando la información se encuentre archivada en este consultorio. Para solicitar una enmienda, complete y entregue una Forma (o Formulario) de Enmienda /Corrección de Ficha Dental al Oficial de Privacidad de Western. Podemos rechazar su pedido de enmienda si no se hizo por escrito o si no incluye una razón que lo justifique. Además, podemos negarnos a su pedido si nos solicita que enmendemos información que:

a)  No fue creada por nosotros, a menos que la persona o entidad que creó la información ya no esté disponible para realizar dicha enmienda.
 
b)  No forma parte de la información sobre su salud que tenemos en nuestro poder.
 
c)  Usted no está autorizado a inspeccionar y copiar.
 
d)  Sea correcta y completa.

Derecho a un detalle de la información suministrada - Tiene derecho a solicitar un "detalle de la información suministrada". Se trata de una lista de todos los datos médicos sobre usted que hayamos divulgado por motivos ajenos al tratamiento, el pago y las operaciones relacionadas con su atención médica. Para obtener esta lista, debe presentar su pedido por escrito al Oficial de Privacidad de Western. Esta lista debe indicar el período en cuestión, que no puede ser más prolongado que seis años y tampoco puede incluir fechas anteriores al 14 de abril de 2003. Su pedido debe indicar en qué forma quiere la lista (por ejemplo, en forma impresa o por algún medio electrónico). Nosotros podemos cobrarle los costos asociados con proveerle la lista. Le notificaremos cuál es dicho costo y usted puede retirar o modificar su pedido en ese momento, antes de incurrir en ningún gasto.

Derecho a solicitar restricciones - Tiene derecho a solicitar una restricción o limitación sobre la información médica que usamos o revelamos sobre usted para el tratamiento, el pago o las operaciones relacionadas con su atención médica. También tiene derecho a pedir un límite sobre la información de salud que divulguemos sobre usted a una persona que participe en su atención o en el pago de dichos servicios, como por ejemplo, un miembro de su familia o un amigo. Por ejemplo, podría pedir que no usemos ni revelemos información sobre una cirugía a la que se haya sometido.

No tenemos obligación de acceder a su pedido - Aunque consideraremos con cuidado todos los pedidos de restricciones adicionales, no tenemos la obligación de aceptar una restricción que usted nos solicite, a menos que se trate de una restricción a un plan de salud para propósitos relacionados con el pago o con operaciones de atención médica, y que la información que usted desea que no se divulgue al plan de salud tenga que ver únicamente con un aspecto o servicio de atención médica que usted pagó de su propio bolsillo. Si acordamos hacer esto, cumpliremos con lo que nos solicita, a menos que la información sea necesaria para suministrarle un tratamiento de emergencia. Para solicitar restricciones, puede completar y entregar el Pedido de restricción sobre el uso/divulgación de información médica al Oficial de Privacidad de Western.

Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales - Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted sobre cuestiones médicas de cierta manera en particular o en cierto lugar. Por ejemplo, puede pedirnos que nos pongamos en contacto con usted sólo en el trabajo o por correo.

Para solicitar comunicaciones confidenciales, puede completar y entregar el Pedido de restricción sobre el uso/divulgación de información médica y/o comunicación confidencial al Oficial de Privacidad de Western. No le preguntaremos la razón de su solicitud. Accederemos a todos los pedidos razonables. Su pedido debe especificar cómo o dónde quiere que nos comuniquemos con usted.

Derecho a ser notificado si se ha violado su información – Tiene derecho a que nosotros le avisemos si descubrimos que se ha violado su información médica protegida no asegurada.

Derecho a recibir una copia impresa de este aviso – Tiene derecho a recibir una copia impresa de este Aviso. Puede pedirnos que le entreguemos una copia de este aviso en cualquier momento. Aunque haya aceptado recibir este aviso electrónicamente, de todos modos tiene derecho a recibir una copia impresa de este aviso.

Las copias de este aviso están disponibles en las oficinas de Western, o puede obtener una copia en nuestra página en Internet: www.westerndental.com.

CAMBIOS A ESTE AVISO
Nos reservamos el derecho de cambiar este aviso y de hacer que el aviso corregido o modificado tenga vigencia con respecto a la información médica que ya tengamos en nuestro poder sobre usted, como así también a toda información que recibamos en el futuro. Publicaremos un resumen del aviso actual en el consultorio, con su fecha de vigencia en el ángulo superior derecho, y le enviaremos una copia del mismo por correo.

QUEJAS 
Si cree que se han violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja en nuestro consultorio o ante el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Para presentar una queja en nuestro consultorio, comuníquese con el Oficial de Privacidad de Western. No se tomarán represalias en su contra por presentar una queja.


El presente Aviso se aplica a la información y a los registros que tenemos en nuestro poder relacionados con su salud, su condición médica y los servicios y cuidados que recibe en este consultorio. Las leyes estatales y federales vigentes nos exigen que aseguremos la privacidad de su informaciónmédica. También se nos exige que le entreguemos este Aviso sobre nuestras prácticas de privacidad, nuestras obligaciones legales y los derechos que usted tiene con respecto a la información sobre su salud. Debemos respetar las prácticas de privacidad que se describen en este Aviso mientras se mantenga vigente. El presente Aviso entra en vigencia el 1º de septiembre de 2013 y será válido hasta que lo modifiquemos o lo reemplacemos con otro.

Si tiene alguna pregunta con respecto a este Aviso, o desea presentar una queja o comunicarse con el Funcionario de Privacidad deWestern para cumplir con alguna disposición de este Aviso, diríjase al Funcionario de Privacidad deWestern a:Western’s Privacy Officer, C/oWestern Dental Services of Nevada, Inc., P.O. Box 14227, Orange, CA 92863, teléfono: (800) 417-4444. La dirección de correo electrónico es: PrivacyOfficer@WesternDental.com

Las organizaciones cubiertas por este Aviso Conjunto:

Western Dental of Nevada LLC.
Kelley Dunay, D.M.D., P.C.

DE QUÉ MANERA PODEMOS USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA

Para el Tratamiento - Podemos usar y divulgar la información sobre su salud para brindarle servicios o tratamiento médico. También podemos divulgar información relacionada con su salud a otros proveedores de atención médica involucrados en su cuidado.

Por ejemplo, si su doctor le está extrayendo una pieza dental, es posible que necesite saber si usted tiene otros problemas de salud que podrían complicar su tratamiento. El médico puede usar su historia clínica para decidir cuál es el tratamiento más apropiado para usted. También puede informar a otro médico sobre su condición para que éste pueda ayudarlo a determinar el tratamiento más adecuado para usted.

Para el pago - Podemos usar y divulgar información sobre su salud para obtener pago por los servicios médicos que nosotros u otras personas le brinden. Por ejemplo, tal vez necesitemos entregar a su plan médico información sobre un servicio que usted recibió aquí, para que el plan médico nos pague a nosotros o le reembolse a usted por dicho servicio. También podemos informar a su plan médico sobre un tratamiento que usted va a recibir para obtener aprobación previa, o para determinar si su plan cubrirá el tratamiento.

Para las operaciones de atención médica - Podemos usar y divulgar información médica sobre usted como parte de nuestra administración interna y para asegurarnos de que tanto usted como los demás pacientes reciban servicios de calidad. Por ejemplo, podemos emplear la información sobre su salud para evaluar el desempeño de nuestro personal en la atención que le brindan. También podemos usar la información médica sobre todos omuchos de nuestros pacientes para decidir qué servicios adicionales deberíamos ofrecer, cómo aumentar nuestra eficiencia o para determinar si ciertos tratamientos nuevos son eficaces o no.

Recordatorio de que tiene una cita y de que es tiempo de volver a surtir un medicamento; información sobre las recetas médicas - Podemos comunicarnos con usted por teléfono, correo, email o alguna otra forma de comunicación para recordarle que tiene una cita para seguir un tratamiento o recibir atención médica en el consultorio. También podemos recordarle que debe renovar una receta médica o comunicarle sobre un fármaco o medicamento procesado biológicamente que se le ha recetado actualmente, siempre y cuando el pago que recibamos por realizar dicha comunicación esté razonablemente ligado a nuestro costo de realizar dicha comunicación.

Alternativas de tratamiento - Podemos comunicarnos con usted por teléfono, correo, email o alguna otra forma de comunicación para darle información o recomendarle algunas opciones o alternativas de tratamiento que podrían interesarle.

Productos y servicios relacionados con la salud -  Podemos comunicarnos con usted por teléfono, correo, email o alguna otra forma de comunicación para informarle sobre productos o servicios relacionados con la salud que podrían interesarle.

Encuestas - Podemos comunicarnos con usted por teléfono, correo, email o alguna otra forma de comunicación para pedirle que participe en encuestas de satisfacción de los pacientes, o brindarle alguna otra forma de comunicación para evaluar la calidad de nuestros servicios e identificar las áreas que necesitan mejorarse.

SITUACIONES ESPECIALES

Podemos usar o divulgar su información médica sin su permiso para los propósitos que se mencionan a continuación, sujeto a todos los requisitos y limitaciones legales que correspondan:

Para evitar un grave peligro a la salud o seguridad - Podemos usar y dar a conocer su información médica cuando sea necesario, a fin de evitar o reducir una grave amenaza a su salud y seguridad, o a la salud y seguridad del público o de otra persona.

Cuando lo exija la ley - Daremos a conocer su información médica cuando así lo requieran las leyes federales, estatales o locales. Por ejemplo, Western Dental puede divulgar información para los siguientes fines:

  • Para procedimientos judiciales y administrativos de conformidad con las autoridades legales;
  • Para dar a conocer información referida a una víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica; y
  • Para colaborar con los funcionarios encargados de hacer cumplir las leyes, en el desempeño de dichas funciones.

Investigación - Podemos usar y dar a conocer su información médica para proyectos de investigación si recibimos la aprobación especial de una junta de privacidad o de la junta de revisión institucional. En ciertas circunstancias , su información médica también puede divulgarse sin su permiso a los investigadores que se estén preparando para llevar a cabo un proyecto de investigación, para investigar sobre personas difuntas, o como parte de una base de datos en la que se omita su nombre y cualquier otra información que pudiera identificarlo en forma directa.

Donación de órganos y tejido - Si usted es un donante de órganos, podemos revelar información sobre su salud a las organizaciones que se dedican a la obtención de órganos o los trasplantes de órganos, ojos o tejido, o a un banco de donación de órganos, según resulte necesario para facilitar dicha donación y trasplante.

Asuntos militares, de veteranos, inteligencia y seguridad nacional - Podemos usar y divulgar su información médica a unidades del gobierno con funciones especiales, tales como la fuerzas armadas de los Estados Unidos o el Departamento de Estado de los Estados Unidos en ciertas circunstancias especificadas por ley.

Compensación al trabajador (indemnización laboral) - Podemos divulgar su información médica a fin de cumplir con las leyes y los reglamentos referidos a los programas de compensación al trabajador u otros programas similares. Estos programas brindan beneficios por lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.

Riesgos a la salud pública - Podemos divulgar su información médica por razones de salud pública para evitar o controlar una enfermedad, lesión o discapacidad; o informar acerca de nacimientos, defunciones, sospecha de abuso o negligencia, lesiones físicas no accidentales, reacciones a los medicamentos o problemas con ciertos productos.

Actividades de supervisión de la salud - Podemos dar a conocer la información sobre su salud a una agencia de supervisión sanitaria. Estas divulgaciones pueden ser necesarias para ciertas agencias estatales y federales a fin de controlar el sistema de atención de salud, los programas de gobierno y el cumplimiento de las leyes correspondientes.

Juicios y disputas - Si usted estuviera involucrado en algún juicio o disputa, podemos revelar su información médica en respuesta a una orden judicial o administrativa. Sujeto a todos los requisitos legales correspondientes, también podemos divulgar su información médica en respuesta a una citación u otros procesos legales.

Ejecución de las leyes - Podemos divulgar información médica si así lo requiriera un oficial encargado de la ejecución de las leyes en respuesta a una orden judicial, citación, edicto, mandato judicial o proceso similar, sujeto a todos los requisitos legales que correspondan.

Médicos forenses, examinadores médicos y directores de funerarias - Podemos divulgar la información relacionada con su salud a un médico forense o examinador médico, para permitirles llevar a cabo sus obligaciones legales. Esto puede ser necesario, por ejemplo, para identificar a una persona fallecida o determinar la causa de muerte.

Información que no sea personalmente identificable - Podemos usar o dar a conocer su información médica de tal manera que su identidad personal no salga a la luz o sin revelar quién es usted.

Familiares y amigos - Podemos revelar su información médica a los miembros de su familia o a sus amigos si obtenemos su consentimiento verbal para hacerlo o si le damos la oportunidad de oponerse a dicha divulgación y usted no presenta ninguna objeción. También podemos dar a conocer su información médica a sus familiares o amigos si se puede deducir que usted no se opondría, basándonos en las circunstancias y en nuestro criterio profesional. Por ejemplo, podemos suponer que usted está de acuerdo con que revelemos su información médica personal a su cónyuge si usted viene acompañado por dicho cónyuge a la sala donde se lo examina, o si dicho cónyuge está presente durante el tratamiento o mientras se habla sobre el tratamiento. En aquellas situaciones en las que usted sea incapaz de dar su consentimiento (porque no está presente o debido a su incapacidad o por una emergencia médica), recurriendo a nuestro criterio profesional, podemos determinar que la mejor manera de proteger sus intereses es suministrando la información a un miembro de su familia o amigo.

En dicha situación, sólo daremos a conocer la información de salud que sea relevante para la participación de esa persona en su cuidado. Por ejemplo, podemos informar a la persona que lo acompañó a la sala de emergencias que usted sufrió un ataque cardíaco y mantenerla informada sobre su progreso y pronóstico. También velando por sus intereses, podemos aplicar nuestro criterio profesional y experiencia para hacer suposiciones razonables, a fin de permitir que otra persona actúe en su lugar, para retirar, por ejemplo, medicamentos recetados, insumos médicos, o radiografías.

OTROS USOS Y TIPOS DE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA

Publicidad - Excepto por la información de publicidad (marketing) que se da en un encuentro cara a cara, o algún obsequio promocional de un mínimo valor, debemos obtener su autorización por escrito antes de usar su información médica para propósitos que se consideran promocionales según la ley federal de privacidad de la información médica, conocida comúnmente como HIPAA. Por ejemplo, no aceptaremos ningún pago de otras organizaciones ni otras personas como intercambio por enviarle a usted comunicaciones sobre tratamientos, terapias, proveedores de atención médica, lugares donde se obtienen cuidados, manejo de casos, coordinación de cuidados, productos o servicios a menos que usted nos haya autorizado a hacerlo o que dicha comunicación esté permitida por ley.

Venta de información médica -  No haremos ninguna divulgación de su información médica que se considere una venta de información médica de acuerdo con HIPAA, sin su autorización por escrito.

Información médica sensible – Existen protecciones especiales de privacidad de acuerdo con las leyes federales y estatales para cierta información sensible de salud, como información sobre el tratamiento para el abuso de alcohol y drogas, información sobre el virus de inmunodeficiencia humana (HIV, en inglés) e información de salud mental (tales como notas de psicoterapia). No divulgaremos su información médica sensible sin su autorización por escrito a menos que esto se permita o se exija por ley.

Su autorización por escrito - No usaremos ni divulgaremos información sobre su salud para ningún otro propósito que no sean los que ya se han identificado en las secciones anteriores, sin su Autorización específica por escrito. Si nos autoriza a usar o divulgar su información médica, usted puede revocar dicha autorización por escrito en cualquier momento. Si la revoca, ya no usaremos ni divulgaremos la información sobre usted, en respuesta a las razones expuestas en dicha Autorizaciónescrita, aunque no podemos retractarnos de los usos o divulgaciones que ya hayamos hecho con su permiso.

SUS DERECHOS CON RELACIÓN A SU INFORMACIÓN MÉDICA

Usted goza de los siguientes derechos con respecto a su información médica que tenemos en nuestro poder:

Derecho a inspección y copia - Tiene derecho a revisar y copiar la información sobre su salud —como por ejemplo, la historia clínica y las facturas— que usamos para tomar decisiones relacionadas con la atención que le brindamos. Debe presentar un pedido por escrito al Oficial de Privacidad de Western para inspeccionar y/o copiar su información médica. Si usted solicita una copia de la información, podemos cobrarle un cargo por los costos de copiado, envío por correo u otros servicios relacionados con su pedido.

Derecho a enmiendas - Si cree que la información médica que tenemos sobre usted es incorrecta o está incompleta, puede pedirnos que la modifiquemos. Tiene derecho a solicitar una enmienda siempre y cuando la información se encuentre archivada en este consultorio. Para solicitar una enmienda, complete y entregue una Forma (o Formulario) de Enmienda /Corrección de Ficha Dental al Oficial de Privacidad de Western. Podemos rechazar su pedido de enmienda si no se hizo por escrito o si no incluye una razón que lo justifique. Además, podemos negarnos a su pedido si nos solicita que enmendemos información que:

a)  No fue creada por nosotros, a menos que la persona o entidad que creó la información ya no esté disponible para realizar dicha enmienda.
 
b)  No forma parte de la información sobre su salud que tenemos en nuestro poder.
 
c)  Usted no está autorizado a inspeccionar y copiar.
 
d)  Sea correcta y completa.

Derecho a un detalle de la información suministrada - Tiene derecho a solicitar un "detalle de la información suministrada". Se trata de una lista de todos los datos médicos sobre usted que hayamos divulgado por motivos ajenos al tratamiento, el pago y las operaciones relacionadas con su atención médica. Para obtener esta lista, debe presentar su pedido por escrito al Oficial de Privacidad de Western. Esta lista debe indicar el período en cuestión, que no puede ser más prolongado que seis años y tampoco puede incluir fechas anteriores al 14 de abril de 2003. Su pedido debe indicar en qué forma quiere la lista (por ejemplo, en forma impresa o por algún medio electrónico). Nosotros podemos cobrarle los costos asociados con proveerle la lista. Le notificaremos cuál es dicho costo y usted puede retirar o modificar su pedido en ese momento, antes de incurrir en ningún gasto.

Derecho a solicitar restricciones -  Tiene derecho a solicitar una restricción o limitación sobre la información médica que usamos o revelamos sobre usted para el tratamiento, el pago o las operaciones relacionadas con su atención médica. También tiene derecho a pedir un límite sobre la información de salud que divulguemos sobre usted a una persona que participe en su atención o en el pago de dichos servicios, como por ejemplo, un miembro de su familia o un amigo. Por ejemplo, podría pedir que no usemos ni revelemos información sobre una cirugía a la que se haya sometido.

No tenemos obligación de acceder a su pedido -  Aunque consideraremos con cuidado todos los pedidos de restricciones adicionales, no tenemos la obligación de aceptar una restricción que usted nos solicite, a menos que se trate de una restricción a un plan de salud para propósitos relacionados con el pago o con operaciones de atención médica, y que la información que usted desea que no se divulgue al plan de salud tenga que ver únicamente con un aspecto o servicio de atención médica que usted pagó de su propio bolsillo. Si acordamos hacer esto, cumpliremos con lo que nos solicita, a menos que la información sea necesaria para suministrarle un tratamiento de emergencia. Para solicitar restricciones, puede completar y entregar el Pedido de restricción sobre el uso/divulgación de información médica al Oficial de Privacidad de Western.

Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales - Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted sobre cuestiones médicas de cierta manera en particular o en cierto lugar. Por ejemplo, puede pedirnos que nos pongamos en contacto con usted sólo en el trabajo o por correo.

Para solicitar comunicaciones confidenciales, puede completar y entregar el Pedido de restricción sobre el uso/divulgación de información médica y/o comunicación confidencial al Oficial de Privacidad de Western. No le preguntaremos la razón de su solicitud. Accederemos a todos los pedidos razonables. Su pedido debe especificar cómo o dónde quiere que nos comuniquemos con usted.

Derecho a ser notificado si se ha violado su información – Tiene derecho a que nosotros le avisemos si descubrimos que se ha violado su información médica protegida no asegurada.

Derecho a recibir una copia impresa de este aviso –  Tiene derecho a recibir una copia impresa de este Aviso. Puede pedirnos que le entreguemos una copia de este aviso en cualquier momento. Aunque haya aceptado recibir este aviso electrónicamente, de todos modos tiene derecho a recibir una copia impresa de este aviso.

Las copias de este aviso están disponibles en las oficinas de Western, o puede obtener una copia en nuestra página en Internet:www.westerndental.com.

CAMBIOS A ESTE AVISO
Nos reservamos el derecho de cambiar este aviso y de hacer que el aviso corregido o modificado tenga vigencia con respecto a la información médica que ya tengamos en nuestro poder sobre usted, como así también a toda información que recibamos en el futuro. Publicaremos un resumen del aviso actual en el consultorio, con su fecha de vigencia en el ángulo superior derecho, y le enviaremos una copia del mismo por correo.

QUEJAS
Si cree que se han violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja en nuestro consultorio o ante el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Para presentar una queja en nuestro consultorio, comuníquese con el Oficial de Privacidad de Western. No se tomarán represalias en su contra por presentar una queja.

 

AVISO CONJUNTO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD (Estado de Nevada)

 ESTE AVISO DESCRIBE LA MANERA EN QUE SU INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE USARSE Y DIVULGARSE Y LA MANERA EN QUE USTED PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN.

POR FAVOR, LÉALO CON ATENCIÓN.

El presente Aviso se aplica a la información y a los registros que tenemos en nuestro poder relacionados con su salud, su condición médica y los servicios y cuidados que recibe en este consultorio. Las leyes estatales y federales vigentes nos exigen que aseguremos la privacidad de su informaciónmédica. También se nos exige que le entreguemos este Aviso sobre nuestras prácticas de privacidad, nuestras obligaciones legales y los derechos que usted tiene con respecto a la información sobre su salud. Debemos respetar las prácticas de privacidad que se describen en este Aviso mientras se mantenga vigente. El presente Aviso entra en vigencia el 1º de septiembre de 2013 y será válido hasta que lo modifiquemos o lo reemplacemos con otro.

Si tiene alguna pregunta con respecto a este Aviso, o desea presentar una queja o comunicarse con el Funcionario de Privacidad deWestern para cumplir con alguna disposición de este Aviso, diríjase al Funcionario de Privacidad deWestern a:Western’s Privacy Officer, C/oWestern Dental Services of Nevada, Inc., P.O. Box 14227, Orange, CA 92863, teléfono: (800) 417-4444. La dirección de correo electrónico es: PrivacyOfficer@WesternDental.com

Las organizaciones cubiertas por este Aviso Conjunto:

Western Dental of Nevada LLC.
Kelley Dunay, D.M.D., P.C.

DE QUÉ MANERA PODEMOS USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA

Para el Tratamiento - Podemos usar y divulgar la información sobre su salud para brindarle servicios o tratamiento médico. También podemos divulgar información relacionada con su salud a otros proveedores de atención médica involucrados en su cuidado.

Por ejemplo, si su doctor le está extrayendo una pieza dental, es posible que necesite saber si usted tiene otros problemas de salud que podrían complicar su tratamiento. El médico puede usar su historia clínica para decidir cuál es el tratamiento más apropiado para usted. También puede informar a otro médico sobre su condición para que éste pueda ayudarlo a determinar el tratamiento más adecuado para usted.

Para el pago - Podemos usar y divulgar información sobre su salud para obtener pago por los servicios médicos que nosotros u otras personas le brinden. Por ejemplo, tal vez necesitemos entregar a su plan médico información sobre un servicio que usted recibió aquí, para que el plan médico nos pague a nosotros o le reembolse a usted por dicho servicio. También podemos informar a su plan médico sobre un tratamiento que usted va a recibir para obtener aprobación previa, o para determinar si su plan cubrirá el tratamiento.

Para las operaciones de atención médica - Podemos usar y divulgar información médica sobre usted como parte de nuestra administración interna y para asegurarnos de que tanto usted como los demás pacientes reciban servicios de calidad. Por ejemplo, podemos emplear la información sobre su salud para evaluar el desempeño de nuestro personal en la atención que le brindan. También podemos usar la información médica sobre todos omuchos de nuestros pacientes para decidir qué servicios adicionales deberíamos ofrecer, cómo aumentar nuestra eficiencia o para determinar si ciertos tratamientos nuevos son eficaces o no.

Recordatorio de que tiene una cita y de que es tiempo de volver a surtir un medicamento; información sobre las recetas médicas - Podemos comunicarnos con usted por teléfono, correo, email o alguna otra forma de comunicación para recordarle que tiene una cita para seguir un tratamiento o recibir atención médica en el consultorio. También podemos recordarle que debe renovar una receta médica o comunicarle sobre un fármaco o medicamento procesado biológicamente que se le ha recetado actualmente, siempre y cuando el pago que recibamos por realizar dicha comunicación esté razonablemente ligado a nuestro costo de realizar dicha comunicación.

Alternativas de tratamiento - Podemos comunicarnos con usted por teléfono, correo, email o alguna otra forma de comunicación para darle información o recomendarle algunas opciones o alternativas de tratamiento que podrían interesarle.

Productos y servicios relacionados con la salud -  Podemos comunicarnos con usted por teléfono, correo, email o alguna otra forma de comunicación para informarle sobre productos o servicios relacionados con la salud que podrían interesarle.

Encuestas - Podemos comunicarnos con usted por teléfono, correo, email o alguna otra forma de comunicación para pedirle que participe en encuestas de satisfacción de los pacientes, o brindarle alguna otra forma de comunicación para evaluar la calidad de nuestros servicios e identificar las áreas que necesitan mejorarse.

SITUACIONES ESPECIALES

Podemos usar o divulgar su información médica sin su permiso para los propósitos que se mencionan a continuación, sujeto a todos los requisitos y limitaciones legales que correspondan:

Para evitar un grave peligro a la salud o seguridad - Podemos usar y dar a conocer su información médica cuando sea necesario, a fin de evitar o reducir una grave amenaza a su salud y seguridad, o a la salud y seguridad del público o de otra persona.

Cuando lo exija la ley - Daremos a conocer su información médica cuando así lo requieran las leyes federales, estatales o locales. Por ejemplo, Western Dental puede divulgar información para los siguientes fines:

  • Para procedimientos judiciales y administrativos de conformidad con las autoridades legales;
  • Para dar a conocer información referida a una víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica; y
  • Para colaborar con los funcionarios encargados de hacer cumplir las leyes, en el desempeño de dichas funciones.

Investigación - Podemos usar y dar a conocer su información médica para proyectos de investigación si recibimos la aprobación especial de una junta de privacidad o de la junta de revisión institucional. En ciertas circunstancias , su información médica también puede divulgarse sin su permiso a los investigadores que se estén preparando para llevar a cabo un proyecto de investigación, para investigar sobre personas difuntas, o como parte de una base de datos en la que se omita su nombre y cualquier otra información que pudiera identificarlo en forma directa.

Donación de órganos y tejido - Si usted es un donante de órganos, podemos revelar información sobre su salud a las organizaciones que se dedican a la obtención de órganos o los trasplantes de órganos, ojos o tejido, o a un banco de donación de órganos, según resulte necesario para facilitar dicha donación y trasplante.

Asuntos militares, de veteranos, inteligencia y seguridad nacional - Podemos usar y divulgar su información médica a unidades del gobierno con funciones especiales, tales como la fuerzas armadas de los Estados Unidos o el Departamento de Estado de los Estados Unidos en ciertas circunstancias especificadas por ley.

Compensación al trabajador (indemnización laboral) - Podemos divulgar su información médica a fin de cumplir con las leyes y los reglamentos referidos a los programas de compensación al trabajador u otros programas similares. Estos programas brindan beneficios por lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.

Riesgos a la salud pública - Podemos divulgar su información médica por razones de salud pública para evitar o controlar una enfermedad, lesión o discapacidad; o informar acerca de nacimientos, defunciones, sospecha de abuso o negligencia, lesiones físicas no accidentales, reacciones a los medicamentos o problemas con ciertos productos.

Actividades de supervisión de la salud - Podemos dar a conocer la información sobre su salud a una agencia de supervisión sanitaria. Estas divulgaciones pueden ser necesarias para ciertas agencias estatales y federales a fin de controlar el sistema de atención de salud, los programas de gobierno y el cumplimiento de las leyes correspondientes.

Juicios y disputas - Si usted estuviera involucrado en algún juicio o disputa, podemos revelar su información médica en respuesta a una orden judicial o administrativa. Sujeto a todos los requisitos legales correspondientes, también podemos divulgar su información médica en respuesta a una citación u otros procesos legales.

Ejecución de las leyes - Podemos divulgar información médica si así lo requiriera un oficial encargado de la ejecución de las leyes en respuesta a una orden judicial, citación, edicto, mandato judicial o proceso similar, sujeto a todos los requisitos legales que correspondan.

Médicos forenses, examinadores médicos y directores de funerarias - Podemos divulgar la información relacionada con su salud a un médico forense o examinador médico, para permitirles llevar a cabo sus obligaciones legales. Esto puede ser necesario, por ejemplo, para identificar a una persona fallecida o determinar la causa de muerte.

Información que no sea personalmente identificable - Podemos usar o dar a conocer su información médica de tal manera que su identidad personal no salga a la luz o sin revelar quién es usted.

Familiares y amigos - Podemos revelar su información médica a los miembros de su familia o a sus amigos si obtenemos su consentimiento verbal para hacerlo o si le damos la oportunidad de oponerse a dicha divulgación y usted no presenta ninguna objeción. También podemos dar a conocer su información médica a sus familiares o amigos si se puede deducir que usted no se opondría, basándonos en las circunstancias y en nuestro criterio profesional. Por ejemplo, podemos suponer que usted está de acuerdo con que revelemos su información médica personal a su cónyuge si usted viene acompañado por dicho cónyuge a la sala donde se lo examina, o si dicho cónyuge está presente durante el tratamiento o mientras se habla sobre el tratamiento. En aquellas situaciones en las que usted sea incapaz de dar su consentimiento (porque no está presente o debido a su incapacidad o por una emergencia médica), recurriendo a nuestro criterio profesional, podemos determinar que la mejor manera de proteger sus intereses es suministrando la información a un miembro de su familia o amigo.

En dicha situación, sólo daremos a conocer la información de salud que sea relevante para la participación de esa persona en su cuidado. Por ejemplo, podemos informar a la persona que lo acompañó a la sala de emergencias que usted sufrió un ataque cardíaco y mantenerla informada sobre su progreso y pronóstico. También velando por sus intereses, podemos aplicar nuestro criterio profesional y experiencia para hacer suposiciones razonables, a fin de permitir que otra persona actúe en su lugar, para retirar, por ejemplo, medicamentos recetados, insumos médicos, o radiografías.

OTROS USOS Y TIPOS DE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA

Publicidad - Excepto por la información de publicidad (marketing) que se da en un encuentro cara a cara, o algún obsequio promocional de un mínimo valor, debemos obtener su autorización por escrito antes de usar su información médica para propósitos que se consideran promocionales según la ley federal de privacidad de la información médica, conocida comúnmente como HIPAA. Por ejemplo, no aceptaremos ningún pago de otras organizaciones ni otras personas como intercambio por enviarle a usted comunicaciones sobre tratamientos, terapias, proveedores de atención médica, lugares donde se obtienen cuidados, manejo de casos, coordinación de cuidados, productos o servicios a menos que usted nos haya autorizado a hacerlo o que dicha comunicación esté permitida por ley.

Venta de información médica -  No haremos ninguna divulgación de su información médica que se considere una venta de información médica de acuerdo con HIPAA, sin su autorización por escrito.

Información médica sensible – Existen protecciones especiales de privacidad de acuerdo con las leyes federales y estatales para cierta información sensible de salud, como información sobre el tratamiento para el abuso de alcohol y drogas, información sobre el virus de inmunodeficiencia humana (HIV, en inglés) e información de salud mental (tales como notas de psicoterapia). No divulgaremos su información médica sensible sin su autorización por escrito a menos que esto se permita o se exija por ley.

Su autorización por escrito - No usaremos ni divulgaremos información sobre su salud para ningún otro propósito que no sean los que ya se han identificado en las secciones anteriores, sin su Autorización específica por escrito. Si nos autoriza a usar o divulgar su información médica, usted puede revocar dicha autorización por escrito en cualquier momento. Si la revoca, ya no usaremos ni divulgaremos la información sobre usted, en respuesta a las razones expuestas en dicha Autorizaciónescrita, aunque no podemos retractarnos de los usos o divulgaciones que ya hayamos hecho con su permiso.

SUS DERECHOS CON RELACIÓN A SU INFORMACIÓN MÉDICA

Usted goza de los siguientes derechos con respecto a su información médica que tenemos en nuestro poder:

Derecho a inspección y copia - Tiene derecho a revisar y copiar la información sobre su salud —como por ejemplo, la historia clínica y las facturas— que usamos para tomar decisiones relacionadas con la atención que le brindamos. Debe presentar un pedido por escrito al Oficial de Privacidad de Western para inspeccionar y/o copiar su información médica. Si usted solicita una copia de la información, podemos cobrarle un cargo por los costos de copiado, envío por correo u otros servicios relacionados con su pedido.

Derecho a enmiendas - Si cree que la información médica que tenemos sobre usted es incorrecta o está incompleta, puede pedirnos que la modifiquemos. Tiene derecho a solicitar una enmienda siempre y cuando la información se encuentre archivada en este consultorio. Para solicitar una enmienda, complete y entregue una Forma (o Formulario) de Enmienda /Corrección de Ficha Dental al Oficial de Privacidad de Western. Podemos rechazar su pedido de enmienda si no se hizo por escrito o si no incluye una razón que lo justifique. Además, podemos negarnos a su pedido si nos solicita que enmendemos información que:

a)  No fue creada por nosotros, a menos que la persona o entidad que creó la información ya no esté disponible para realizar dicha enmienda.
 
b)  No forma parte de la información sobre su salud que tenemos en nuestro poder.
 
c)  Usted no está autorizado a inspeccionar y copiar.
 
d)  Sea correcta y completa.

Derecho a un detalle de la información suministrada - Tiene derecho a solicitar un "detalle de la información suministrada". Se trata de una lista de todos los datos médicos sobre usted que hayamos divulgado por motivos ajenos al tratamiento, el pago y las operaciones relacionadas con su atención médica. Para obtener esta lista, debe presentar su pedido por escrito al Oficial de Privacidad de Western. Esta lista debe indicar el período en cuestión, que no puede ser más prolongado que seis años y tampoco puede incluir fechas anteriores al 14 de abril de 2003. Su pedido debe indicar en qué forma quiere la lista (por ejemplo, en forma impresa o por algún medio electrónico). Nosotros podemos cobrarle los costos asociados con proveerle la lista. Le notificaremos cuál es dicho costo y usted puede retirar o modificar su pedido en ese momento, antes de incurrir en ningún gasto.

Derecho a solicitar restricciones -  Tiene derecho a solicitar una restricción o limitación sobre la información médica que usamos o revelamos sobre usted para el tratamiento, el pago o las operaciones relacionadas con su atención médica. También tiene derecho a pedir un límite sobre la información de salud que divulguemos sobre usted a una persona que participe en su atención o en el pago de dichos servicios, como por ejemplo, un miembro de su familia o un amigo. Por ejemplo, podría pedir que no usemos ni revelemos información sobre una cirugía a la que se haya sometido.

No tenemos obligación de acceder a su pedido -  Aunque consideraremos con cuidado todos los pedidos de restricciones adicionales, no tenemos la obligación de aceptar una restricción que usted nos solicite, a menos que se trate de una restricción a un plan de salud para propósitos relacionados con el pago o con operaciones de atención médica, y que la información que usted desea que no se divulgue al plan de salud tenga que ver únicamente con un aspecto o servicio de atención médica que usted pagó de su propio bolsillo. Si acordamos hacer esto, cumpliremos con lo que nos solicita, a menos que la información sea necesaria para suministrarle un tratamiento de emergencia. Para solicitar restricciones, puede completar y entregar el Pedido de restricción sobre el uso/divulgación de información médica al Oficial de Privacidad de Western.

Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales - Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted sobre cuestiones médicas de cierta manera en particular o en cierto lugar. Por ejemplo, puede pedirnos que nos pongamos en contacto con usted sólo en el trabajo o por correo.

Para solicitar comunicaciones confidenciales, puede completar y entregar el Pedido de restricción sobre el uso/divulgación de información médica y/o comunicación confidencial al Oficial de Privacidad de Western. No le preguntaremos la razón de su solicitud. Accederemos a todos los pedidos razonables. Su pedido debe especificar cómo o dónde quiere que nos comuniquemos con usted.

Derecho a ser notificado si se ha violado su información – Tiene derecho a que nosotros le avisemos si descubrimos que se ha violado su información médica protegida no asegurada.

Derecho a recibir una copia impresa de este aviso –  Tiene derecho a recibir una copia impresa de este Aviso. Puede pedirnos que le entreguemos una copia de este aviso en cualquier momento. Aunque haya aceptado recibir este aviso electrónicamente, de todos modos tiene derecho a recibir una copia impresa de este aviso.

Las copias de este aviso están disponibles en las oficinas de Western, o puede obtener una copia en nuestra página en Internet:www.westerndental.com.

CAMBIOS A ESTE AVISO
Nos reservamos el derecho de cambiar este aviso y de hacer que el aviso corregido o modificado tenga vigencia con respecto a la información médica que ya tengamos en nuestro poder sobre usted, como así también a toda información que recibamos en el futuro. Publicaremos un resumen del aviso actual en el consultorio, con su fecha de vigencia en el ángulo superior derecho, y le enviaremos una copia del mismo por correo.

QUEJAS
Si cree que se han violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja en nuestro consultorio o ante el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Para presentar una queja en nuestro consultorio, comuníquese con el Oficial de Privacidad de Western. No se tomarán represalias en su contra por presentar una queja.